Dra. Isabela Maria Doepfer | OAB/PR n. 98.545
Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, pela maioria dos votos, por manter o caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias para os planos de saúde, alterando, assim, o entendimento sobre o tema.
Em suma, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulariza, através da Resolução Normativa nº 465/2021, a lista de procedimentos, tratamentos, consultas, exames entre outros, que devem, obrigatoriamente, ser abrangidos pelos planos de saúde e seus respectivos convênios.
Com efeito, o Rol da ANS atualmente dispõe de inúmeros itens que atendem as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS).
A controvérsia principal sobre o tema era se os planos de saúde deveriam arcar e abranger seus serviços utilizando o rol apenas como exemplificativo, ou seja, neste caso o rol seria utilizado como mero exemplo das coberturas ofertadas, sendo que qualquer outra possibilidade que não estivesse contemplada na lista, igualmente, poderia ser vinculada à obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, ou, ainda, se a atuação e prestação de serviço dos convênios deveriam limitar-se unicamente aos procedimentos e tratamentos ali descritos.
Nesse sentido, após detida análise, o Superior Tribunal de Justiça entendeu por declarar a taxatividade do Rol, determinando que os planos de saúde limitem seus procedimentos e eventos em saúde unicamente neste rol, os quais, categoricamente, não poderão ser negados.
Importante destacar que, embora haja a vinculação estrita dos planos de saúde ao Rol da ANS, o STJ definiu algumas exceções que, obrigatoriamente, devem ser consideradas, desde que preenchidos alguns requisitos, a exemplo: “não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.”
Embora tal decisão tenha gerado enorme controvérsia jurídica e social, fato é, que evidenciou ser imprescindível a atuação do(a) Advogada(a) para a análise contratual prévia junto aos planos de saúde, e, igualmente, na fase judicial, caso seja necessário, considerando as exceções previstas, além de suas respectivas exigências.
Desta feita, a fim de que o consumidor, ora paciente, não seja prejudicado diante da recente alteração de posicionamento dos Tribunais, reitera-se, a importância da detida análise jurídica de cada caso, a fim de evitar as indevidas negativas pelos planos de saúde, resguardando, assim, os direitos e garantias dos consumidores.
